Hoitoprosessin kustannuksia arvioimassa

Johdanto

Valtakunnallisen linjauksen mukaisesti tavoitteena on, että asiakkaat hoidetaan mahdollisuuksien mukaan ensisijaisesti kotona, vanhainkodissa tai palvelutalossa, jossa he pysyvästi asuvat (Laki 980/2012). Elämän loppuvaiheen hoidon katsotaan myös onnistuvan inhimillisesti parhaiten siinä ympäristössä, jossa asiakas on elämänsä viimeiset ajat viettänyt  (Hyvä saattohoito Suomessa, STM 2010).

PUMPPU –hankkeen Tehu osahankeessa keväällä 2012 tehdyn hoitoprosessien kuvausten sekä asiakassiirtoja koskevan kartoituksen (N= 105) perusteella on nähtävissä miten monet eri asiat vaikuttavat päätökseen hoitaa asiakkaat mahdollisuuksien mukaan kotona, tutussa vanhainkodissa tai palvelutalossa tai vaihtoehtoisesti päätökseen lähettää heidät jatkohoitoon. Päätöksentekoon vaikuttavia tekijöitä ovat lähettämisen lääketieteelliset syyt, henkilökunnan osaaminen, konsultaatiojärjestelmän toimivuus, henkilökuntaresursointi ja sairaanhoitovälineistön kattavuus. Itse asiakassiirron palveluprosessia haastavat erityisesti eri organisaatioiden rajapinnoilla todetut ongelmat, tiedonkulkua vaikeuttavat kirjavat potilastietojärjestelmät, kirjaamiskäytäntöjen puutteet ja epäyhtenäinen hoitajalähetteen käyttö.

Hankkeessa olemme käyttäneet koontikuviona tarkoituksenmukaisen päätöksenteon simpukkamallia, jossa eri kerrokset kuvaavat erilaisia palvelurakenteen haasteita (Kuvio 1 - isompaan kuvaan linkki). Tässä tarkastellaan simpukan osioita: vaikuttavuus.

Kuvio 1: Tarkoituksen mukaisen päätöksenteon simpukkamalli

Taloudellisen vaikuttavuuden tarkastelun lähtökohtana oli hypoteesi siitä, että kotona, vanhainkodissa tai palvelutalossa hoitaminen olisi taloudellisesti järkevää, mikäli hoitoprosessi lääketieteellisesti arvioituna ja hoitoteknisesti toteutettuna olisi mahdollinen. Hoitamista näissä puoltavat monet asiakkaalle tärkeät asiat: tuttu hoitohenkilökunta ja turvalliseksi koettu ympäristö, jossa asiakkaan mahdollinen hoitotahto- ja toiveet ovat parhaiten tiedossa.

Hankkeen aiemmissa osioissa työryhmät ovat kuvanneet erilaisia kotoa tai palvelutaloista jatkohoitoon lähettämisen prosesseja. Näistä valittiin yksi perusprosessi, josta esitetään kolme mahdollista toteuttamisvaihtoehtoa. Laskelmissa ei huomioida hoidettavalle vanhukselle hoitotapahtumasta aiheutuvia kustannuksia. Eri hoitovaihtoehdot rakennettiin seuraavan hoitotilanteen ympärille:

Taustaa: Auran kunnassa, kirkonkylässä, asuu kotona iäkäs henkilö, joka saa kotipalvelun palveluina käynnin joka toinen ilta ja kotisairaanhoidon palveluna lääkkeiden jaon kaksi kertaa kuukaudessa. Omainen käy aamuisin ja lisäksi huolehtii ns. juoksevat asiat ja tuo kauppatavarat kaksi kertaa viikossa.

Akuutti tilanne: Kotipalvelun työntekijä tekee sovitun kotikäynnin ja löytää asiakkaan lattialta. Asiakas ei kysyttäessä muista, miten on joutunut lattialle ja miten pitkään on siinä ollut. Asiakkaan orientaatio paranee kuitenkin koko ajan. Kotipalvelun työntekijä tutkii asiakkaan. Asiakas ei valita kipuja missään ja hän kykenee avustettuna nousemaan tuolille. Työntekijä soittaa kotisairaanhoidon työntekijälle, joka lupaa tulla kotikäynnille 30 min. kuluttua. Asiakas on virtsannut alleen, työntekijä avustaa asiakkaan wc:hen ja avustaa häntä peseytymään ja vaihtamaan vaatteet. Kotisairaanhoitajan tullessa paikalle asiakas kertoo voivansa paremmin ja on aikaan ja paikkaan orientoitunut.   

Kolmen eri hoitovaihtoehdon kohdalla tarkastellaan niiden hinnoiteltavia prosesseja (kuvio 2 - isompaan kuvaan linkki) ja niistä syntyneitä todellisia kustannuksia. Todelliset kustannukset muodostuivat asiakkaan kuljetus- ja siirtokustannuksista, työntekijöiden palkkakustannuksista, työntekijöiden kilometrikorvauksista, vuodeosastohoidon kustannuksista ja tehtyjen tutkimusten kustannuksista. Nämä eriteltiin omiin taulukoihinsa ja lopuksi laskettiin kunkin hoitovaihtoehdon kokonaiskustannukset yhteen.

Kuvio 2: Eri hoitovaihtoehtojen hinnoiteltavat prosessit ja kustannukset

Johtopäätökset ja havainnot

Selvityksessä on esitetty kolmen eri hoitovaihtoehdon arvioituja todellisia kustannuksia. Jokainen hoitokerta on aina omanlaisensa ja muodostuneisiin kustannuksiin vaikuttavat monet eri tekijät. Tässä selvityksessä ei otettu huomioon hallinto- ja yleiskustannuksia. Hallinto- ja yleiskustannukset saattavat olla huomattavan suuria suhteessa toiminnan operatiivisiin kustannuksiin.

Tehdyn selvityksen perusteella esitämme seuraavia tekijöitä:

• Halvimmiksi hoitovaihtoehdoiksi osoittautuivat toinen ja kolmas hoitovaihtoehto. Kolmas hoitovaihtoehto eli kotona hoitaminen on kustannuksiltaan ehdottomasti halvin vaihtoehto (ensimmäisen ja kolmannen vaihtoehdon välinen ero on yli 900 €). Kuvitteellisen kotona hoitamisen mahdollisti lääkärikonsultaatio, henkilökunnan osaaminen ja tehostetut kotihoidon toipilaskäynnit. Valtiontalouden vanhuspalveluiden tuloksellisuustarkistuskertomusten (2010) mukaan sosiaali- ja terveysministeriöllä tai kunnilla ei ole tarkkaa käsitystä kotihoidon kokonaiskustannuksista. Tästä johtuen on tärkeää pohtia sekä peruskäyntien että toipilaskäyntien ns. käyntikattoa eli sitä, mihin asti kotikäyntien lisääminen on tarkoituksenmukaista ja järkevää.

• Yhteiseen tahtotilaan hoitaa asiakasta kotona, vanhainkodissa tai palvelutaloissa vaikuttavat monet eri asiat. Tehdyn palvelujohtajien ”benchmarkkauksen” (2013) perusteella lääkäreiden ammatillinen kokemus ja asiakkaiden tunteminen on yksi merkittävimmistä tekijöistä sille, että asiakkaat hoidetaan pääsääntöisesti siellä missä he asuvat. Sairaanhoitajien osaaminen ja tavoitettavuus 24/7, vierianalytiikan mahdollisuudet, eri henkilöstöryhmien välinen luottamus ja tehtävien siirrot, ennakoivat hoitosuunnitelmat ja kiireen siirtämisen välttäminen tukevat kotona, vanhainkodissa ja palvelukodissa asumista myös silloin kun asiakkaiden tila vaihtelee. (Virjonen & Kankare, 2013.)

• Asiakkaiden kuljetukset vievät helposti ison osan, jopa puolet kokonaiskustannuksista. Eri kuljetusvaihtoehtojen kustannuksista on järkevää informoida hoitohenkilökuntaa, jotta tilattu kuljetusmuoto olisi tarkoituksenmukainen mutta kustannustehokas. Tilattaessa kuljetusta esimerkiksi hätäkeskuksen kautta asiakkaan tilan huolellinen raportointi on tärkeää. Kiireessä tehty hätäinen avunpyyntö voi johtaa samanaikaisesti ensivasteen, perustason tai hoitotason ambulanssin lisäksi lääkintähelikopterin paikalle tulemisen, mikä lisää kustannuksiin helposti 1000-3000 euroa. Myös vuoropuhelua hätäkeskuksen henkilökunnan kanssa tulee käydä, jotta apu kohdennetaan asiantuntevasti, mutta harkitusti.

• Verrattaessa kuljetuskustannuksia esimerkiksi vuodeosastohoidon päivähintaan voi todeta, että mikäli asiakkaan lähettäminen kotoa, vanhainkodista tai palveluasumisesta jatkohoitoon on tarkoituksenmukaista, tulisi häntä hoitaa siellä riittävän pitkään, aina siihen asti kunnes hänen toimintakykynsä on sellainen, että hän selviää omassa asuinympäristössään. Yksi tai kaksi ylimääräistä päivää vuodeosastolla tulevat edullisemmaksi kuin nopeat ”bumerangipalaamiset ”.

Lähteet:

Kankare, H. ,Virjonen, K.,& Vähäkangas, P. 2013. Tuloksellisuusselvitysraportti. PUMPPU –hanke, TEHU –osahanke.

Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus 2010. Vanhuspalvelut. Säännöllinen kotihoito.  Helsinki: Edita Prima Oy.

Virjonen, K. & Kankare, H. 2013. Palvelujohtajien benchmarkkaus -raportti. PUMPPU –hanke, TEHU –osahanke.

28.12.2012/980. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980.

PUMPPU hanke, TEHU osahanke, Loimaan osio

Harri Kankare, TtM

Kaija Virjonen, TtM

Petri Vähäkangas, Restonomi, ylempi AMK.