7. toukokuuta 2014

Yhteensovittava palvelutoiminta

Palvelujen yhteensovittaminen, integraatio, merkitsee yhteistoimintaa, jossa eri palveluiden tuottajat edistävät toiminnallaan palvelukokonaisuuden syntymistä. Kysymys on enemmästä kuin pelkästä eri toimijoiden välisestä tiedonvaihdosta tai yhteistyöstä. Yhteensovittavan palvelutoiminnan päämääränä on asiakkaan näkökulmasta joustava palvelukokonaisuus, jossa keskeistä on yli toimijoiden ja toimialojen kulkevat yhteiset rakenteet, jotka varmistavat saumattoman palvelujatkumon. Palvelukokonaisuuden toimintakäytäntöjä arvioidaan säännöllisesti ja kehitetään myös rajapintojen osalta. Nykäsen (2010, 2013) mukaan kukaan työntekijä, mikään ammattiryhmä tai organisaatio ei pysty yksin vastaamaan asiakkaan palvelutarpeisiin. Vaikeiden ongelmien ratkaisemiseen tarvitaan uudenlaista yhteistyötä myös hallintokoneiston ulkopuolisten toimijoiden, esimerkiksi kolmannen sektorin kanssa. Hyvin integroidussa palvelukokonaisuudessa vahvistetaan asiakkaiden osallisuutta, heidän äänensä tulee aidosti kuulluksi. (Härkönen & Airaksinen 2012, Perälä ym. 2012, Perälä ym. 2012b.) Tämä edellyttää asiakasläheistä työorientaatioita ja palveluhenkistä toimintakulttuuria kaikilta, niin asiakaspinnassa työskenteleviltä kuin hallinnon rakenteita kehittäviltä (Virjonen & Kankare 2013).

Perälä ym. (2012) ovat havainneet miten myönteinen suhtautuminen yhteistoimintaan ja moniammatillisuus oman organisaation sisällä edistävät myönteistä suhtautumista yhteistoimintaan eri organisaatioiden välillä. Mitä enemmän yhteensovittavia käytäntöjä yli toimialojen löytyy, sitä riittävämpinä palveluita yleisesti pidetään. Yhteensovittavaa palvelutoimintaa heikentäviä tekijöitä ovat ammattikulttuurien jäykkyys ja erilaisuus, henkilökunnan heikko sitoutuminen ja vaihtuvuus, toisen työn heikko tunteminen, yhteisten tavoitteiden puuttuminen, aikapula, puutteellinen tiedonkulku. Haasteita syntyy erityisesti silloin kun yhteistoimintaa ei nähdä osana johtajien ja organisaatioiden perustehtävää.

Yhteistoiminta edellyttää heterarkista toimintaa. Heterarkia käsitteenä purkaa ajatusta hierarkisesta toiminnasta. Heterarkinen toiminta on verkostomaista toimintaa, jossa tietoa välitetään ja muokataan sekä vertikaalisissa että horisontaalisissa suhteissa, jolloin tiedonmuodostuksesta syntyy trialogi, kolmas tapa toimia. Heterarkisessa toiminnassa:

  • Eri toiminnat rakentuvat toistensa varaan ja kaikkia eri toiminnan tasoja tarvitaan. Se mitä tapahtuu jossakin vaikuttaa toisaalla (systeemiteoria).
  • Yhteistyösuhdetta kuvataan kumppanuutena.
  • Tietoa tuotetaan kaikilla eri tasoilla ja tieto kulkee monisuuntaisesti eri tasojen välillä.
  • Valta ja vastuu jakaantuvat tasavertaisesti. 
  • Toiminta yhdistää alhaalta ylös ja ylhäältä alas- lähestymistavat ja sitouttaa eri toimijat yhteiseen päämäärään. Käytössä on perinteisen linjaorganisaation ja hallintoalat ylittävä kehittämis- ja johtamisrakenteen yhdistelmä, johon voi kuulua eri työryhmien ja organisaatioiden rajat ylittäviä työryhmiä. (Nykänen 2010, 2013, Perälä ym. 2012.)


Rajapinnoilla toimiminen yhteensovittavan palvelutoiminnan haasteena



Yhteensovittavan palvelutoiminnan keskeinen haaste liittyy rajapinnoilla toimimiseen. Rajapinnalla tai -vyöhykkeellä tarkoitetaan kahden toimijan välistä aluetta. Yhteensovittaminen alkaa rajalle tulemisesta. Sen jälkeen voidaan käydä vuoropuhelua ja parhaimmillaan päästään rajat ylittävään dialogiin. Hedelmällisintä on, jos rajanylistykseen osallistuvan työryhmän on moniammatillinen ja asiakkaita osallistava. Rajapintojen ylittämisessä kyseenalaistetaan ja hylätään perinteisiä ajattelu– ja toimintatapoja uusien mahdollisuuksen edessä. Kysymyksessä on sosiokulttuurinen oppimisprosessi, jossa toimijat oppivat organisaatioiden välisessä tilassa jotakin, mitä vielä ei ole. (Engeström 2004.) Uuden toimintamallin oppiminen ei etene suoraviivaisesti vaan ekspansiivisena moniaskelisena kehänä. Askeleita otetaan välillä eteenpäin, välillä taaksepäin. Oppiminen voi sisältää eri näkökulmien törmäämisen ja prosessin onnistumista ei mitata yksimielisyydellä, vaan syntyvän uuden toimintamallin elinvoimaisuudella. Oppimisen kehällä edetään kyseenalaistamalla ja analysoimalla vallitsevaa käytäntöä, mallintamalla ja tutkimalla uutta toimintamallia ja viemällä se osaksi käytäntöä. Uutta toimintamallia on hyvä arvioida ennen sen vakiinnuttamista.

Ekspansiivisen oppimisen yksi tuntomerkki on toiminnan kohteen laajeneminen. Laajenemista voi tapahtua ajallisesti, paikan ja tilan ulottuvuudella sekä kehityksen, moraalin ja vastuun ulottuvuudella. Ajallisesti kohteen laajeneminen merkitsee sitä, että vastuu asiakkaasta ei rajoitu vain oman organisaation vaikutuspiiriin nyt –hetkessä, vaan ennakoimalla vaikutetaan asiakkaan hoitoon hoitojatkumon myöhäisemmässä vaiheessa, esimerkiksi asiakasta jatkohoitoon siirrettäessä huolellisesti täytetty hoitajalomake varmistaa sen, että myöhemmässä vaiheessa kaikki asiakkaan kannalta tärkeä tieto on olemassa ja käytettävissä. Paikan ja tilan ulottuvuudella kohteen laajeneminen tarkoittaa eri organisaatioiden kykyä keskustella toistensa kanssa asiakkaan parhaaksi, josta yhteensovittavassa palvelutoiminnassa on loppujen lopuksi kysymys. Moraalin ja vastuun ulottuvuudella laajeneminen tarkoittaa sitä, että jokaisen asiakkaan hoitoon osallistuvan tahon on aidosti haluttava yhteistyötä ja vastuunottoa palvelukokonaisuudesta. Kehityksen ulottuvuudella kohteen laajeneminen merkitsee sitä, että kaikki asiakkaiden hoitoon osallistuvat henkilöt hoitotyöntekijästä lähiesimieheen ja ylempään johtoon vaikuttavat jokapäiväisillä ratkaisuillaan kehityksen myönteiseen etenemiseen. 

Tehu-osahankkeen kokemuksia rajapinnoilla oppimisesta



Tehu-osahankkeessa tarkasteltiin kotihoidon asiakkaiden ja ympärivuorokautisissa asumispalveluissa asuvien ikäihmisten hoitojatkumoa sellaisissa tilanteissa, että heitä hoidetaan usean palveluntuottajan toimesta peräkkäisinä hoitojaksoina. Toisena hoitojatkumona tarkasteltiin kotihoidon asiakkaiden ja intervallihoitoa tuottavien palveluiden muodostamaa jatkumoa. Havaittiin, että palveluiden välisissä siirtymisissä eri palveluiden tuottajat tulivat heikosti rajapinnalle ja rajapinta oli myös johtamisen näkökulmasta katvealuetta. Hankkeessa rajapinta tuotiin näkyväksi videokirjeenvaihdon avulla: eri palveluiden edustajat kommunikoivat videokirjeiden avulla toistensa kanssa ja pohtivat yhdessä rajapinnalla olevia asioita. Tiedonsiirron ongelmat nousivat esiin ja myös se, että toisen palveluntuottajan toimintaympäristöt ja työn reunaehdot eivät olleet tuttuja. Hankkeessa työstettiin tiedonsiirtoa tehostavaa lähetekäytäntöä.

Alla olevassa kuviossa 1. on kuvattu Tehu–hankkeessa toteutettu ekspansiivisen oppimisen kehä koskien hoitajalähetteen kehittämistä. Hoitajalähetteen päivittämiseen päädyttiin kyseenalaistamalla nykyinen käytäntö prosessikuvauksien (n=6), asiakassiirtoja koskevan kartoituksen (n=105) sekä videokirjeenvaihdon tulosten jälkeen. Selvitysten pohjalta rakennettiin uusi toimintamalli, jossa päädyttiin kolmeen eri lähetekäytännön toimintavaihtoehtoon. Toimintamallin käytäntöön vieminen toteutui esimiesvalmennuksen ja sosionomiopiskelija -yhteistyön kautta. Toimintamallin arviointi, käytännön vakiinnuttaminen ja seuranta toteutuu hankkeessa perustetun lähiesimiesverkoston kautta. Lähiesimiesverkosto soveltuu hyvin hankkeen nykyisten ja tulevien alueellisten haasteiden haltuunottoon. Verkostoissa yhteistyö perustuu kunkin yksikön autonomiaan, yhteiseen luottamuspääomaan ja yhteisiin kehittämistavoitteisiin – parhaimmillaan verkostoyhteistyö tarjoaa hankkeen tavoitteiden mukaisesti joustavia laatu- ja tehokkuusratkaisuja.


Kuvio 1. Ekspansiivinen oppimisen kehä: hoitajalähetteen kehittäminen


Tehu-osahankkeessa etsittiin lisäksi benchmarkkauksen avulla hyviä käytäntöjä terveysasematoiminnan tuottavista, vaikuttavista ja henkilöstöä motivoivista toimintakäytännöistä. Toinen hyvä esimerkki rajapintojen ylittämisestä löytyi työtavoista, joissa professioiden välistä rajapintaa oli pehmennetty: lääkäri – hoitaja yhteistyö oli kehitetty sellaiseksi, että hoitajat tekivät itsenäisesti yhdessä määriteltyjä sellaisia tehtäviä, jotka aikaisemmin kuuluivat lääkärin työnkuvaan. Yhteistyö oli saanut uuden muodon, joka oli kaikilla mittareilla arvioituna parempi kuin entinen käytäntö. Tämä edellytti sekä hoitajilta että lääkäreitä ”rajalle tuloa” ja rajan ylittämistä. Samoin fysioterapeuttien itsenäistä toimintakenttää oli laajennettu ja tulokset olivat hyviä.


Verkostoyhteistyön mahdollisuudet ja lähiesimiesverkosto


Verkosto määritellään koordinointi-, organisointi- ja yhteistyömekanismiksi, joka on noussut hierarkioiden ja markkinoiden rinnalle (Jackson & Stainsby 2000, Järvensivu ym. 2010). Verkostolle on tyypillistä ongelmanratkaisu, johon yksittäiset organisaatiot ja toimijat eivät pysty. Nykäsen (2010) mukaan verkostoon kuuluvat tekevät suunnitelmallista yhteistyötä, koordinoivat palvelutuotantoa, ovat tasavertaisia toimijoita ja pyrkivät samoihin tavoitteisiin. Verkoston johtaminen on haastavaa. Samanaikaisesti on sovitettava yhteen sekä yksittäisen organisaation että verkoston tavoitteet, on ymmärrettävä eri toimijoiden kompleksisuutta ja itsensä tehostamista sekä kyettävä ratkaisukeskeiseen ja voimavaroja korostavaan ongelmanratkaisuun. Verkostojohtaminen on osallistavaa ja tapahtuu viestimisellä, ei auktoriteetilla. Yhteensovittava palvelutoiminta ja moniammatillinen yhteistyö toteutuu parhaiten verkostoissa, joissa eri toimijoilla on yhteinen päämäärä, selkeä työnjako ja keskinäinen kunnioitus ja luottamus sekä organisaatioiden sisäisissä ja niiden välisissä suhteissa. (Eloranta & Kuusela 2011, Härkönen & Airaksinen 2012.)

Tehu–osahankkeen Loimaan osiossa alueellista sosiaali- ja terveystyön verkostoitumista vahvistettiin perustamalla alueellinen lähiesimiesverkosto. Lähiesimiesverkosto on pysyvä toimielin, jolla on koordinaattori ja vuosikelloon sidottu vakiintuva toiminta. Verkostossa toimintayksikköjen esimiehet ’tulevat rajalle’, jolloin yhteisten asiakkaiden palveluja voidaan kehittää konkretian tasolla.



kirjoittajina

Harri Kankare, Turun AMK.
Kaija Virjonen, Turun AMK.



LÄHTEET:


Engeström, Y. 2004. Ekspansiivinen oppiminen ja yhteiskehittely työssä. Tampere: Vastapaino.

Eloranta, S. & Kuusela, M. 2011. Moniammatillinen yhteistyö – katsaus suomalaisiin hoitotieteellisiin opinnäytetöihin. Tutkiva hoitotyö 9(3), 4-12.

Härkönen, J. & Airaksinen J. 2012. Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tieteellinen artikkeli. Kuntoutus 1.

Jackson, P. M. & Stainsby, L. 2000. Managing public sector networked organizations. Public Money and Management 20 (1), 11–16.
Järvensivu, T., Nykänen, K. & Rajala, R. 2010. Verkostojohtamisen opas: verkostotyöskentely sosiaali- ja terveysalalla. Muutosvoima vanhustyön osaamiseen –hankkeen julkaisu. Tulostettu 8.12.13.
Lallimo, J., Muukkonen, H., Lipponen, L. & Hakkarainen, K. (2007) Trialogical knowledge construction: The use of boundary object in multiprofessional negotiation. Teoksessa Gruber, H. & Palonen, T. (toim.): Learning in the workplaces- New Developments. Research in Educational Sciences 32. Turku: Finnish Education Research Association, 157–184.

Nykänen, S. 2010. Ohjauksen palvelujärjestelyjen toimijoiden käsitykset johtamisesta ohjausverkotossa – matkalla verkostojohtamiseen. Jyväskylän yliopisto. Koulutuksen tutkimuslaitos. Tutkimuksia 25. Väitöskirja.

Nykänen, S. 2013. Yhteistoiminnallisen ja monialaisen johtamisen malli. Kuka moninaisuutta johtaa? Yhteistyöstä monialaisen työn johtamiseen. ELLA- Etelä-Pohjanmaan lapsiperhepalvelut -kehittämishanke. Power point-esitys 14.3.2013. Tulostettu 15.8.13.

Perälä, M-L., Halme, N., Tela, H. & Nykänen, S. 2012. Hajanaisia palveluja vai toimiva kokonaisuus? Lasten ja perheiden palvelut toimialajohtajien näkökulmasta. THL:n raportti 29/2011. Helsinki: Unigrafia.

Perälä, M-L., Halme, N. & Nykänen, S. 2012b. Lasten, nuorten ja perheiden palveluja yhteensovittava johtaminen. THL:n opas 19. Tampere: Juvenes Print – Suomen yliopistopaino Oy.

Virjonen, K. & Kankare, H. 2013. Palveluita muistipolulle. Kirjassa: Muistin ongelmat –toimiva kokonaisuus ehkäisystä hoitoon (toim. Kaija Virjonen). PS –kustannus.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti